检验与临床
  临床检验
登革热

是登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病。临床表现为高热、头痛、肌肉、骨关节剧烈酸痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大、白细胞计数减少、血小板减少等。是东南亚地区儿童死亡的主要原因之一。

1病因1.传染源患者和隐性感染者为主要传染源。患者在发病1日至发病后3日内传染性最强。少数患者在热退后第3日还可从血液中分离到病毒。此外蝙蝠、猴、鸟类和狗等动物体内可检测到登革病毒抗体,可能为登革病毒的自然宿主,从而有可能成为本病的传染源。2.传播媒介蚊虫是本病的主要传播媒介,其中伊蚊是传播登革病毒的主要蚊种,包括埃及伊蚊和白纹伊蚊。3.易感性在新流行区各年龄组均易感但以青壮年发病者居多。2

临床表现潜伏期215日,平均为6日左右。1.登革热1)发热起病大多突然,体温迅速达39℃以上,一般持续27日,热型多不规则,部分病例于第35日体温降至正常,1日后又再升高,呈双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。发病时伴有头痛、背痛和肌肉关节疼痛,眼眶痛,眼球后痛等全身症状。可有感觉过敏、恶心、呕吐、腹痛、食欲差、腹泻和便秘等消化道症状。颜面和眼结膜充血,颈及上胸皮肤潮红。发热期可出现相对缓脉。2)皮疹于发病后25日出现,初见掌心、脚底或躯干及腹部,渐次延及颈和四肢,部分患者见于面部,可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹,稍有刺痒,也有在发热最后1日或在热退后,于脚、腿背后、踝部、手腕背面、腋窝等处出现细小淤斑,13日内消退,短暂遗留棕色斑,一般与体温同时消退。3)出血于发病后58日,约半数病例可出现不同部位、不同程度的出血,如鼻衄、皮肤淤点、胃肠道出血、咯血、血尿、阴道出血等。4)淋巴结肿大全身淋巴结可有轻度肿大,伴轻触痛。5)其他可有肝肿大。病后患者常感虚弱无力,完全恢复常需数周。重型登革热于病程第35日,出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍,呈脑膜脑炎表现或有些表现为消化道大出血和出血性休克。本型常因病情发展迅速,因中枢性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。2.登革出血热1)休克一般发生于病程第25日,持续1224小时,患者烦躁不安,四肢厥冷,面色苍白,皮肤出现花纹,体温下降,呼吸快而不规则,脉搏微弱,脉压进行性缩小,血压下降甚至测不出,病程中还可出现脑水肿,偶有昏迷。若不及时抢救,410小时死亡。2)出血出血倾向严重,有鼻出血、皮肤出现血大批淤斑,呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血,甚至颅内出血等。3

检查1.常规检查1)周围血象登革热患者的白细胞总数起病时即有减少,至出疹期尤为明显;中性粒细胞百分比也见降低,并有明显核左移现象,有异常淋巴细胞,退热后1周血象恢复正常。2)尿常规可有少量蛋白、红细胞、白细胞,有时有管型。2.病毒分离取早期病人血液,接种于白纹伊蚊细胞株(C6/36)、分离病毒后须经特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。3.血清免疫学检查ELISA检测患者血清中特异性IgM抗体,阳性有助于登革热的早期明确诊断。若在患者的血清中检出登革病毒抗原,亦可作为明确诊断依据。4.反转录“RT-PCR”检测患者血清中登革病毒RNA,其敏感性高于病毒分离,可用于早期快速诊断及血清型鉴定,但技术要求较高,其特异性和可重复性有待进一步提高。5.其他在登革出血热病例中尚可出现血液浓缩,出、凝血时间延长,血清谷草转氨酶升高,凝血酶原时间延长,电解质失调,血白蛋白降低,代谢性酸中毒等。各种凝血因子轻度降低,纤维蛋白原减少,纤维蛋白原降解物轻至中度增加。4

诊断根据病因、临床表现及实验室检查等进行综合分析,均可明确诊断。

5鉴别诊断1.流行性感冒鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道炎的症状较明显,皮疹少见。2.麻疹咳嗽、流涕、流泪,眼结合膜充血、畏光,以及咽痛,全身乏力常见。在病程的第23天,90%以上患者的口腔出现科氏斑。皮疹为斑丘疹,首先见于耳后发际,渐及前额、面、颈,自上而下至胸、腹、背及四肢。3.猩红热急性咽喉炎较明显,表现为咽痛、吞咽痛,局部充血并可有脓性分泌物,颌下及颈淋巴结肿大、触痛。发热24小时后开始出疹,始于耳后、颈部及上胸部,然后迅速蔓及全身。皮疹为弥漫充血性针尖大小的丘疹,压之退色,伴有痒感。面部充血而口鼻周围充血不明显,形成口周苍白圈。4.流行性出血热又称肾综合征出血热,患者主要表现为发热、中毒症状、充血、出血、休克、少尿、高血容量综合征。血清中可检出抗流行性出血热病毒的IgGIgM抗体。5.钩端螺旋体病病前有疫水接触史。体检时腓肠肌压痛较明显。血清中可检出抗钩端螺旋体的IgGIgM抗体。6.恙虫病可于肿大、压痛的淋巴结附近发现特征性焦痂或溃疡。血清变形杆菌凝集试验(外-斐反应)检查,OXK凝集抗体效价达1160或以上有诊断意义。血液接种于小鼠腹腔,经饲养710天后可分离出恙虫病立克次体。7.伤寒肥达反应(伤寒杆菌血清凝集反应)中“O”抗体效价可在180以上,“H”抗体效价可在1160以上。血液和骨髓培养可有伤寒杆菌生长。

6治疗目前对本病尚无确切有效的病原治疗,主要采取支持及对症治疗措施。1.降低体温对高热患者宜先用物理降温,如冰敷、酒精拭浴,慎用止痛退热药物。对高热不退及毒血症状严重者,可短期应用小剂量肾上腺皮质激素,如口服泼尼松。2.补液对出汗多、腹泻者,先作口服补液,注意水、电解质与酸碱平衡。必要时应采用静脉补液,纠正脱水、低血钾和代谢性酸中毒,但应时刻警惕诱发脑水肿、颅内高压症、脑疝的可能性。3.降低颅内压对剧烈头痛、出现颅内高压症的病例应及时应用20%甘露醇注射液快速静脉滴注。同时静脉滴注地塞米松,有助于减轻脑水肿、降低颅内压。对呼吸中枢受抑制的患者,应及时应用人工呼吸机治疗。7预后登革热是一种具自限性倾向的传染病,无并发症患者的病程约为10天。本病通常预后良好。死亡病例多为重型患者。

8预防1.应尽快进行特异性实验室检查,识别轻型患者。加强国境卫生检疫。2.切断传播途径。防蚊、灭蚊是预防本病的根本措施。改善卫生环境,消灭伊蚊滋生地,清理积水。喷洒杀蚊剂消灭成蚊。3.提高人群抗病力,注意饮食均衡营养,劳逸结合,适当锻炼,增强体质。4.疫苗仍处于研制、试验阶段。 登革热病毒是小型黄病毒,属于黄热病毒属,能引起登革热急性传染病,通常由在白天叮咬人的埃及伊蚊和白纹伊蚊传播,登革热病毒能够引起一系列临床症状,包括有生命危险的失血性休克综合征和较少见的伴有肝衰与脑病的急性肝炎。感染登革热病毒轻则突然发热、剧烈肌肉疼痛、骨关节痛,重则广泛出血、迅速休克。 中文名登革热病毒外文名Dengue virus传播媒介伊蚊科黄病毒科属黄病毒属形    状球形确认时间1953年目录1发现历史 9爆发案例1发现历史编辑1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现该病毒,并据症状命名为关节热和骨折热。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。登革热属于黄热病毒属,因此又称为黄病毒。2病毒结构编辑登革热病毒为大小约50nm的有包膜病毒。  登革热病毒结构4℃冰箱中可保存数星期,用冰冻干燥法可以保存数年。对紫外线比较敏感,数分钟就可灭活。登革热病毒是一个多层次、足球状的结构,缺少许多人类病毒独有的长尖凸出。与其它病毒一样,登革热病毒的基因组包被在蛋白质外壳中,周围环绕着一层脂膜。但异常的是,登革热病毒的基因组依次被90张盔甲状的蛋白质外壳紧紧包被。重重包被的外壳使得登革热病毒更难感染细胞。但病毒可以跨越这个屏障:细胞吞噬病毒并将病毒“诱骗”到脂囊泡中后,病毒膨胀,挣裂其蛋白盔甲,这样病毒的脂膜就可与细胞的脂囊泡结合,释放出病毒,病毒得以在细胞内增殖。3传播途径编辑登革病毒(Dengue virus, DEN)是登革热、  登革热病毒致病机理图解登革出血热/登革休克综合征(DHF/DSS)的病原体,以埃及伊蚊和白纹伊蚊为传播媒介,广泛流行于全球热带及亚热带的60多个国家和地区,每年超过一亿人受感染,25亿以上的人受到威胁,登革病毒的传播现已经成为热带、亚热带地区严重的公共卫生问题。登革热(dengue fever)是登革热病毒引起的一种急性传染病。通常由在白天叮咬人的埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。这种疾病最初发生在热带地区,通常大多是发生在这些地区的雨季,这种环境下极易滋生大量携带病毒的蚊子。传染病的爆发规模越来越大,情况越来越严重,其中登革热出血热的比例也越来越大。世界卫生组织每年都收到大约500 000份登革热病例的报告,全球每年发生5,000万到1亿例登革热,更有24.5亿人受到感染的威胁。[1] 4病毒类型编辑登革(Dengue)意思是得了这种病的人,由于肌肉关节疼痛,走起路来就像穿夹脚高跟鞋的女人。登革热分为普通登革热和出血登革热,后者死亡率较高。登革热病毒分化成四大家族,被病毒学家称为DF1DF2DF3DF4病毒型。因为四个家族成员都可能发生基因变异,所以引发的病也就不只是刻板的一种临床类型,除典型登革热外,还有更厉害的登革出血热、登革休克综合征。这种疾病还没有引起人们的注意。由于在发达国家难觅踪影,也难以研究,很少有人注意到登革热。仅有的少数研究也要借用于人们熟悉的热带病的研究经费。“它是疟疾的穷亲戚”。[1] 5临床表现编辑登革热是一种由蚊子传播的急性病毒传染病,其典型症状是发烧、头痛和关节痛等。登革热是热带地区的一种地方病。是登革热病毒引起的一种急性传染病,通过蚊子叮咬传播,会出现内脏大出血。这是热带地区的一种地方病。通过蚊子叮咬传播,会出现内脏大出血。高达50%的感染者会死亡。感染登革热轻则突然发热、剧烈肌肉疼痛、骨关节痛,重则广泛出血、迅速休克,在大多数国家登革热的死亡率大约为5%,大多发生在儿童和青壮年中。初次感染登革病毒的人,临床上表现为典型登革热,不发生出血和休克;再次感染异型登革病毒时,病毒在血液中与原有的抗体结合,形成免疫复合物,激活补体,引起组织免疫病理损伤,临床上呈现出血和休克。6致病机理编辑经动物猴实验,以登革病毒作初次感染,发现病毒在病毒血症前已侵入附近淋巴组织,以后迅速扩展至全身淋巴组织,病毒血症消失后,病毒仍可在白细胞等组织细胞中复制,并再次进入血循环中,与抗体结合形成免疫复合物。第二次感染时,组织细胞中的病毒量比初次感染时明显增多,如将登革病毒抗体注入猴体内后,再以登革病毒攻击,其病毒量比对照组猴(注射无登革病毒抗体的猴)高51倍。同时也发现有登革病毒抗体者的白细胞培养病毒,其白细胞内病毒复制的阳性率比无抗体者的白细胞明显增高,以上实验证明病毒繁殖明显增加的原因与抗体存在有关。血清学研究证实,登革病毒表面存在原封不动种不同的抗源决定簇,即群特异性决定簇和型特异性决定簇,群特异性决定簇为黄病毒(包括登革病毒在内)所共有,其产生的抗体对登革病毒感染有较强的增强作用,称增强性抗体,型特异性决定簇产生的抗体具有较强的中和作用,称中和抗体,能中和同一型登革病毒的再感染,对异型病毒也有一定中和能力。二次感染时,如血清中增强性抗体活性弱,而中和抗体活性强,足以中和入侵病毒,则病毒血症迅速被消除,患者可不发病,反之,体内增强性抗体活性强,后者与病毒结合为免疫复合物,通过单核细胞或巨噬细胞膜上的Fc受体,促进病毒在这些细胞中复制。称抗体信赖性感染增强现象(Antibody-dependent enhancement,ADE),导致登革出血热发生。有人发现Ⅱ型登革病毒株有多个与抗体依赖性感染增强现象有关的抗源决定簇,而其他型病毒株则无这种增强性抗原决定簇,故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血热。含有登革病毒的单核细胞,在登革病毒抗体的存在下大量繁殖并转运到全身,成为免疫反应的靶细胞,由活性T细胞激活单核细胞,释放各种化学介质,激活的T细胞本身亦可释放一系列淋巴因子。这些生物活性物质激活补体系统与凝血系统,使血管通透性增加,DIC形成,导致出血和休克。患者血中组胺增高,组胺可扩张血管,增加血管通透性,Ⅰ型变态反应参与存在。登革病毒抗原与有Fc受体和病毒受体的血小板相结合,登革病毒抗体与血小板上的病毒抗原结合,产生血小板聚集、破坏,导致血小板减少,患者骨髓呈抑制,血小板生成减少。血小板减少可导致出血,还可影响血管内皮细胞的功能。免疫复合物沉积于血管壁,激活补体系统,引起血管壁的免疫病理损伤,Ⅲ型变态反应也参与发病。7疫苗研究编辑由于登革病毒有四个血清型,DHF/DSS的发病机制可能与ADE有关,即初次感染产生的型特异性抗体不仅对其他型别的登革病毒没有交叉免疫保护作用,甚至在异型病毒二次感染时还可能增强病毒的感染,导致更为严重的DHF/DSS。因此,唯一安全有效的登革疫苗的研究战略应该是:研制四个血清型的登革病毒疫苗,即由四种血清型登革病毒有效免疫原构成的、可以同时刺激人体产生相应抗体,并抑制四个型病毒中任何一种型别病毒的四联多价疫苗。登革病毒可以在蚊传代细胞和一些动物的传代细胞上繁殖,但病毒的产量很低,且病毒的繁殖特性不稳定,不适合于直接研制成弱毒或灭活疫苗。而比较高产的鼠脑源性病毒,也因为异源性和毒力不稳定,而难于开发成有效的用于人类的疫苗。国外已筛选出登革病毒1234型的减毒活疫苗候选株,并对这些疫苗株进行了安全性和免疫效果评价。此外,一种包括4个型别登革病毒的联合减毒活疫苗的试验也在进行中,接种者可同时对4个型病毒产生抗体,从而可避免单一型疫苗免疫后再受另一型病毒感染时可能发生的ADE现象。利用各种工程菌株,在体外高效表达和生产上述四个血清型的登革病毒的免疫原,以研发登革热亚单位疫苗。研究较多的有DEN重组NS1蛋白、E蛋白和PreM-E-NS1融合蛋白、单价或多价的DNA疫苗、多种型别的嵌合疫苗以及基因工程活疫苗等。[1] 8研究进展编辑登革病毒疫苗的研究至2006年已有近60年的历史,虽然有几种登革病毒候选疫苗进入不同的研究阶段,但至2006年尚无安全有效的疫苗被批准使用。2012911,法国疫苗生产商赛诺菲—巴斯德公司研发的“CYD-TDV”活性减毒登革热疫苗通过二期临床试验,相关研究报告发表在英国医学刊物《柳叶刀》上。临床试验结果显示该疫苗对3种登革热病毒株都有预防效果,是一种安全有效的登革热疫苗。报告还说,该公司正在对10个亚洲和拉美国家的3.1万名儿童和青少年进行大规模的三期临床试验,以更好地了解该疫苗在不同流行病学环境下和在更广泛人群中的效力。[2] 2013年新加坡和中国科学家合作开发出对抗登革热的新疫苗。如果临床试验获得成功,它将成为首个可同时预防登革热所有四种常见亚型的疫苗。这一研究由新加坡科技研究局下属的新加坡免疫学组、新加坡诺华热带疾病研究所和中国军事医学科学院微生物流行病研究所合作完成。[3] 9爆发案例编辑2014826日,多米尼加公共卫生部证实,登革热和基孔肯雅热疫情正在多米尼加各地蔓延,现已发现登革热和基孔肯雅热疑似病例近50万例,其中54人不治身亡。[4] 多米尼加公共卫生部有关负责人说,现已确认6975例登革热感染病例,其中48人死亡;今年4月暴发的基孔肯雅热疫情蔓延更为迅猛,迄今已报告4294万例基孔肯雅热疑似病例,其中6人死亡。[4] 多米尼加的登革热尤其是基孔肯雅热疫情尚未得到有效控制。政府有关部门正严密监控疫情蔓延情况,并积极采取清除蚊虫滋生地、喷洒药物等防控措施,以遏制登革热和基孔肯雅热疫情进一步蔓延。[4]